Eovi Mcd : la newsletter des experts comptables
Avec 1,5 million de personnes protégées et plus de 17 500 entreprises adhérentes, Eovi Mcd mutuelle se positionne comme
un nouveau leader de la protection de la personne en France.


Au service de ses adhérents, Eovi Mcd mutuelle les accompagne tout au long de leur vie à travers un large éventail de solutions : complémentaire santé, prévoyance dépendance, épargne, retraite.

Présente partout en France à travers un réseau de 230 agences, Eovi Mcd mutuelle conjugue rayonnement national et proximité géographique.

Doté d’un ratio de solvabilité près de 4 fois supérieur à la marge réglementaire, Eovi Mcd mutuelle est l’un des groupements mutualistes les plus solides du marché.

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent proposer un contrat collectif à leurs salariés. Dans ce nouveau contexte de complémentaire santé «généralisée», Eovi Mcd mutuelle vous informe chaque mois des dispositions et évolutions réglementaires et met à votre disposition son expertise pour vous aider à mieux accompagner vos clients.
Les contrats responsables

La réforme de la généralisation de la complémentaire santé est entrée en vigueur le
1er janvier 2016 accompagnant celle du contrat responsable effectuée par le décret
du 18 novembre 2014. Ce dernier permet d’encadrer, par des obligations et des interdictions de prise en charge, les garanties des contrats de complémentaire santé proposés aux adhérents.

La naissance du contrat responsable

La notion de contrat responsable est entrée en vigueur pour la première fois le 1er janvier 2006. Il est issu de la volonté politique de réguler les dépenses de santé en échange du bénéfice d’avantages sociaux et fiscaux. Le niveau de remboursement proposé par les organismes assureurs en complémentaire santé est l’un des leviers utilisés par le législateur pour parvenir à réduire les dépenses de santé. Par ce mécanisme, le législateur espérait responsabiliser les patients, leur organisme assureur de complémentaire santé et les différents professionnels de santé. Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.


Quels sont les nouveaux critères responsables ?

Le nouveau cahier des charges du contrat responsable a été défini par le décret du 18 novembre 2014. Le décret détermine le contenu de la couverture de ces contrats, en détaillant les nouveaux planchers et plafonds de garanties qu'ils doivent respecter. Il est important de prendre en compte ces distinctions pour bien analyser l’étendue des garanties du contrat responsable.

> La prise en charge du ticket modérateur

Le ticket modérateur laissé à la charge des assurés sur :
- les consultations, actes et prestations y compris ceux relatifs à la prévention,
- les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d'orthopédies dento-faciale,
- ainsi que les frais d'acquisition des équipements d'optique médicale pris en charge par l’assurance maladie obligatoire doit être obligatoirement pris en charge dans un contrat responsable.

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n'est pas obligatoire pour : les cures thermales, l’homéopathie, et les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré (cela exclut donc les médicaments remboursés à 15% et à 30% par la sécurité sociale) ainsi que pour les spécialités et les préparations homéopathiques.

Le contrat responsable peut aussi prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins mais dans une certaine limite.

> Le forfait hospitalier entièrement remboursé

Lors du séjour en hôpital, le contrat, pour être responsable, doit prévoir le remboursement intégral du forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation de durée.
Aujourd’hui, le forfait hospitalier est de 18 euros par jour en hôpital et en clinique, et de 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

> Des remboursements en optique

Les contrats proposant une couverture des frais engagés par l’assuré au-delà de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’acquisition de lunettes doivent respecter des planchers et des plafonds de prise en charge. Ces planchers et plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur.

Les garanties de ces contrats ne doivent prévoir une prise en charge limitée à un équipement (verres et monture) tous les deux ans sauf pour les mineurs qui peuvent changer tous les ans, ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

Selon la correction de l’équipement optique (verres et monture), les remboursements varient. Le montant de prise en charge de l’équipement optique en sus des tarifs de responsabilité varie de 50 euros minimum à 470 euros maximum pour un équipement de verres simples, à 200 euros minimum et 850 euros maximum pour un équipement de verres très complexes.

Il est important de préciser que la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.

Panier de soins et contrat responsable sont-ils compatibles ?

Avec la réforme de la complémentaire santé, deux décrets sont venus définir les niveaux de garanties à respecter par les contrats de complémentaire santé : le décret relatif au panier de soins de la généralisation de la complémentaire santé du 8 septembre 2014 et le décret relatif aux contrats responsables du 18 novembre 2014. Malgré leur proximité calendaire, ces deux décrets montrent des différences de taille.



Un panier de soins minimal plus généreux en optique

La première chose à retenir est la suivante : c'est le plancher "panier de soins" ou "panier ANI" qui doit être retenu si l'employeur ne veut que des garanties respectant strictement les deux décrets. En effet, le panier ANI exige le remboursement de l'équipement optique de 100 euros lorsque les verres sont simples, de 150 euros lorsque les verres sont mixtes (simple et complexe ou très complexe), et de 200 euros lorsque les verres sont complexes ou très complexes.
En revanche un équipement optique à verres simples peut n'être remboursé que de 50 euros pour être responsable, et un équipement à verres mixtes (simple et complexe ou très complexe) n'a besoin d'être remboursé que de 125 euros !

Si un contrat collectif frais de santé se borne à proposer des garanties conformes aux planchers responsables, ce dernier ne sera pas compatible avec le panier de soins minimal !




La dentisterie mieux remboursée par le panier de soins

Un autre domaine de garanties doit être surveillé de près par les entreprises et les organismes de complémentaire santé : celui des actes de dentisterie. Là encore, sur certaines garanties, les décrets proposent un panier minimum différent.

D'abord, le décret "panier de soins" impose le remboursement d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie en ce qui concerne les frais de prothèses dentaires et d'orthodontie. C'est un remboursement qui va donc au-delà de la simple prise en charge du ticket modérateur prévu par le cahier des charges des contrats responsables. Ce remboursement sera souvent présenté comme ceci : "125 % BR" en incluant le remboursement de la sécurité sociale.

Dans le cadre des contrats responsables le remboursement minimum est régulièrement présenté sous la forme suivante : "100% BR" y compris les prestations de la sécurité sociale. La situation est similaire à ce qui est constaté dans le domaine de l'optique : si un contrat se borne à respecter les minima de garanties prévus par le contrat responsable, il ne sera pas conforme au panier de soins ANI !




Des plafonds responsables à ne pas oublier

Les critères responsables ne se contentent pas d'imposer des minima à respecter, ils fixent aussi plusieurs plafonds sur des types de prestations bien précis.

Si le contrat socle dépasse ces plafonds, il ne présentera plus de caractère responsable et l'entreprise ne pourra plus bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont liés. Les plafonds de remboursement sont fixés pour les garanties suivantes : les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes non adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) y compris dans le cadre d’une hospitalisation et l'équipement optique (verres et monture).

Si les contrats proposent la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n°8) cette prise en charge est plafonnée. La prise en charge du dépassement ne peut excéder, à partir de 2017, 100% du tarif opposable et ne doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif du contrat d’accès au soin.

En optique, le remboursement conforme aux critères responsables d'un équipement à verres simples ne peut excéder 470 euros. Les plafonds proposés montent jusqu'à 850 euros maximum pour un équipement. Il faut aussi savoir que le remboursement de la monture ne peut pas excéder 150 euros. Ensuite, des limites de remboursement dans le temps sont fixées par le décret du 18 novembre 2014 : les enfants peuvent être remboursés d'un équipement maximum par an, quant aux adultes, ils ne peuvent être remboursés qu'une fois tous les deux ans sauf si leur vue a évolué, dans ce cas un remboursement par an est admis.

Dans le domaine de la complémentaire santé collective, les partenaires sociaux peuvent conclure des accords collectifs pour encadrer le régime de protection sociale de leur branche.
À ce titre, ils peuvent recommander un ou plusieurs organismes assureurs. L’ancien dispositif de désignation, encore en vigueur dans certaines conventions collectives, a été remplacé par celui de la recommandation.

La désignation d’organisme assureur

La désignation est une clause par laquelle les partenaires sociaux nommaient un ou plusieurs assureurs pour couvrir tous les salariés des entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord. Les modalités de cette désignation n’étaient pas transparentes, permettant ainsi un monopole pour certains organismes. Tous les employeurs devaient adhérer au ou à l’un des assureurs désignés par la convention qui devait en retour proposer un contrat conforme aux exigences de la convention collective.

L’ancien article L.912-1 du Code de la sécurité sociale avait pour objectif de mutualiser les risques et de permettre de minimiser le coût de la complémentaire santé proposé par l’organisme prescrit. Cependant les entreprises étaient contraintes de signer un contrat avec un organisme désigné.

La censure de la désignation par le Conseil constitutionnel

Le Conseil constitutionnel dans ses différentes décisions (13 juin 2013 et 18 octobre 2013) a censuré les clauses de désignation d’un organisme assureur par les partenaires sociaux lors d’un accord de branche. Il a déclaré l’article L.912-1, autorisant les clauses de désignation, inconstitutionnel.

La désignation remplacée par la recommandation

Dans le cadre du processus de généralisation d'une couverture complémentaire santé à tous les salariés, l'article 14 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 réintroduit l'article L. 912-1 dans le Code de la sécurité sociale, en le réaménageant, et ouvre la possibilité pour les branches professionnelles de recommander, après mise en concurrence, un ou plusieurs organismes de protection sociale complémentaire. Si le dispositif de recommandation est conforme à la Constitution, le Conseil des Sages (Conseil constitutionnel) a estimé que la pénalité fiscale qui l’accompagnait ne l’était pas.

Le fonctionnement de la recommandation

Le processus de recommandation diffère de la désignation en ce qu’il doit respecter un principe de transparence, de publicité et de respect de la libre concurrence.

En pratique, les accords de branche recommandant un ou des organismes assureurs peuvent prévoir :
- l'institution de garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité via un contrat type avec un ou plusieurs organismes assureurs,
- un assureur et des garanties minimales sans contrat type négocié.

À noter que si un organisme assureur est recommandé par un accord collectif, il doit accepter toute demande d’adhésion répondant aux conditions fixées par l’accord (prix, garanties…).



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