Complémentaire santé : les contrats solidaires et responsables

Les contrats de complémentaire santé dits "responsables" ont été définis dans le cadre d'une démarche incitative, afin de responsabiliser à la fois les comportements des organismes de protection sociale complémentaire, et ceux des assurés.


Contrat responsables

Mais qu'entend-on par contrat solidaire et responsable ? Ils sont dit « responsables » car ils respectent des interdictions et obligations de prises en charge et « solidaires » car ils n’effectuent pas de sélection médicale.

En contrepartie, les entreprises souscrivant des contrats collectifs "solidaires et responsables" bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux, exonération de cotisations sociales pour la participation de l'employeur et déductibilité de l'assiette de l'impôt sur le revenu pour la participation du salarié, dans les limites de la réglementation en vigueur.

Les critères définissant les contrats "responsables" ont évolué depuis le 1er avril 2015, à la suite de la parution du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.

Ce que prend en charge un contrat responsable :

  • L’intégralité du ticket modérateur (les frais de cure thermale, des médicaments au service médical rendu classé faible ou modéré et de l’homéopathie peuvent ne pas être pris en charge) ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier de manière illimitée (à l’exception des structures médico-sociales pour lesquelles la prise en charge du forfait journalier demeure facultative) ;
  • Si le contrat le prévoit, un plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires (100% du tarif de la Sécurité sociale depuis 2017 et dans la limite "du montant de la prise en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé (OPTAM, OPTAM-CO), minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité") ;
  • Si le contrat le prévoit, une prise en charge des remboursements pour les équipements optiques. Cette dernière est encadrée en fonction de la correction : des forfaits allant de 50 à 850 euros par équipement ; incluant 150 de monture incluse. Cette prise en charge s’applique pour une période de deux ans, sauf en cas de modification de la vue et pour les mineurs où elle s'applique (tous les ans) ;

Ce que ne prend pas en charge un contrat solidaire :

  • La participation forfaitaire de 1€ sur les consultations et actes médicaux ainsi que sur les actes de biologie médicale et les examens radiologiques ;
  • La majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soin coordonné  ;
  • La franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires ;
  • Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par les spécialistes hors parcours de soins coordonné et hors protocole de soins.

Option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) / Option pratique tarifaire maitrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO). 

Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS) est remplacé par deux options tarifaires : l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) et l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO). C'est un dispositif mis en place par la convention médicale nationale du 25 août 2016.

Il s’agit d’un contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l’Assurance maladie et les syndicats des médecins, proposé à l’adhésion individuelle des médecins de secteur 2.

Avec l’OPTAM/OPTAM-CO :

• Les médecins signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans et à maintenir leur part d’activité en tarif opposable, ils bénéficient d’avantages sociaux et de la cotation de toutes les majorations réservées au secteur 1;
• Pour les assurés, la base de remboursement est alignée sur celle du secteur 1 (médecins ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires). Par exemple, la base de remboursement d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 ayant adhéré au dispositif est de 25 euros au lieu de 23 euros lorsque celui-ci n’adhère pas au dispositif.

Pour les bénéficiaires de l’Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS), les consultations et actes médicaux effectués par un médecin du secteur 2 sont garantis sans dépassements d’honoraires.

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