Remboursement des soins de santé : mutuelle, tiers payant...

Remboursement des soins de santé : mutuelle, tiers payant...

Hospitalisation, chirurgie, maladie, examens médicaux : les frais de santé peuvent rapidement représenter des sommes considérables. En France, la Sécurité sociale vous aide à faire face à vos dépenses… Mais en partie seulement ! Eovi Mcd vous éclaire sur le remboursement de vos soins de santé par le régime français de sécurité sociale.

 

Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité sociale ?

Consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens médicaux, actes hospitaliers, soins à domicile, médicaments, de nombreuses dépenses de santé peuvent être partiellement prises en charge : de 15% pour des médicaments dont le service médical rendu est faible, jusqu'à 100% pour la situation spécifique où un patient souffre d’une affection longue durée (ALD). Comprendre le fonctionnement du remboursement des soins vous aidera à mieux saisir les enjeux associés à votre couverture santé et au choix d’une mutuelle adaptée.

 

BASE ET TAUX DE REMBOURSEMENT

 Pour chaque acte, examen, soin ou achat de médicaments, prothèses ou autres articles prescrits, la Sécurité sociale détermine :

  • une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
  • un taux de remboursement qu’elle applique à cette base

Le produit (multiplication) entre la base et le taux détermine le montant de votre remboursement par l’Assurance Maladie.

 Exemple de remboursement Sécurité sociale pour une consultation d'un médecin généraliste
Tarif pratiqué par le professionnel de santé25 €
Base de remboursement (BR) fixée par la Sécurité sociale25 €
Remboursement Sécurité sociale : 70% de la BR moins 1 € de participation forfaitaire16,50 €25 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire
Reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale8,50 €25 € - 16,50 € = 8,50€Remboursables à hauteur de 7,50€

 

Les sommes non prises en charge par la Sécurité sociale forment le reste à charge.

Celui-ci se compose :

  • du ticket modérateur (différence entre la base de remboursement d'un acte fixée par la Sécurité sociale et le montant remboursé par celle-ci),
  • de l’éventuelle participation forfaitaire,
  • de l’éventuelle franchise médicale,
  • d’un possible dépassement d’honoraires

 

DIMINUER LE RESTE À CHARGE GRÂCE À UNE MUTUELLE

Afin de diminuer votre reste à charge, il est très vivement conseillé de souscrire une garantie complémentaire santé.

Aussi appelée communément mutuelle, elle permettra la prise en charge partielle ou totale du ticket modérateur et/ou des éventuelles sommes restant dues. En échange, vous devrez vous acquitter d'une cotisation mensuelle. Plusieurs niveaux de couverture sont proposés en fonction des contrats et des formules. 

 

LES DIFFÉRENTS TAUX DE REMBOURSEMENT

La part de la base de remboursement prise en charge par la Sécurité sociale dépend des actes et soins médicaux :

  • Consultations chez un médecin (parcours de soins coordonnés) : 70%
  • Auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes…) : 60%
  • Analyses et examens de laboratoire : 60% à 100%
  • Médicaments (en fonction du Service Médical Fourni) : 15% à 65%
  • Frais d’optique, prothèses, appareillages : 60% à 100%
  • Soins dentaires : 70%

Ces taux peuvent varier en fonction de cas spécifiques, comme l’absence de parcours de soins coordonnés.

 

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 €

Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est déduite du montant du remboursement pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, pour un examen radiologique ou une analyse de biologie médicale. Celle-ci apparaîtra systématiquement sur vos décomptes de prestation.

En revanche, la participation forfaitaire de 1€ ne s’applique pas aux consultations, actes ou soins réalisés par un chirurgien-dentiste, une sage-femme, une infirmière, un masseur kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.
Cette participation est limitée à 50 € par an et par personne. En sont exonérés les bénéficiaires de l’assurance maternité, de la CMU-C et les mineurs.

Dans le cas où le professionnel de santé pratique le tiers payant, l’assuré ne s’acquittera pas de la participation forfaitaire. Il n’est pas exempté toutefois du prélèvement de ce forfait social : une régularisation sera réalisée au cours d’une consultation ou d’un acte ultérieur.

 

DÉPASSEMENT D’HONORAIRES : CONVENTIONNEMENT ET SECTEURS

Les médecins passent une convention avec la sécurité sociale pour que leurs prestations soient prises en charge et remboursées. Ils ont le choix entre trois secteurs :

  • Secteur 1 : les honoraires sont calqués sur la base de remboursement de la Sécurité sociale
  • Secteur 2 : le médecin détermine le prix de la consultation et peut fixer un tarif supérieur à celui instauré par la Sécurité sociale.
  • Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : le médecin s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires limités
  • Secteur 3 : ces médecins « hors convention » pratiquent le plus souvent des tarifs bien plus élevés que ceux fixés par la Sécurité sociale

De nombreux médecins spécialistes sont conventionnés en secteur 2. Ils pratiquent alors des dépassements d’honoraires qui peuvent s’élever à plusieurs dizaines d’euros par consultation. Par ailleurs, la base de remboursement est parfois très faible pour certains actes et ne correspond pas à la réalité des prix pratiqués par les professionnels : c’est notamment le cas pour l’achat de lunettes, pour la pose d’une prothèse dentaire ou auditive. 

La base de remboursement de 100% n’est donc pas un critère fiable pour évaluer le niveau de remboursement des soins dont la Sécurité sociale et votre mutuelle vous font bénéficier. Cependant, certaines mutuelles prennent en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires. 

 

LES FRANCHISES MÉDICALES

Destinées à financer les investissements consacrés à certaines maladies (cancers, Alzheimer …) les franchises médicales correspondent à une somme forfaitaire qui est déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, soit :                  

  • 50 cts par boîte de médicament (ou unité de conditionnement pharmaceutique remboursable)
  • 50 cts par acte paramédical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste …)
  • 2 € par transport sanitaire (véhicule sanitaire léger, ambulance, taxi…)
  • 1 € pour les actes de biologie médicale (4€ maximum par jour et par laboratoire)

Ces franchises sont toutefois plafonnées à 50 € par an et à 2 euros par acte paramédical et 4 euros pour les transports sanitaires par jour.

Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements. Sur les relevés de remboursement figurent chaque franchise médicale prélevée, le montant, la date et la nature de l'acte associé, ainsi que le bénéficiaire concerné.

 

Tiers payant ou avance des frais ?

Les modalités concernant les remboursements des soins peuvent varier en fonction de l'utilisation de votre carte Vitale et de l'envoi ou non par le professionnel d'une feuille de soins électronique.

  • CAS 1. Vous avez utilisé votre carte Vitale et vous avez payé : Vous êtes remboursé après traitement de votre dossier sous 48h.
  • CAS 2. Vous avez utilisé votre carte Vitale et vous n’avez pas payé : Le professionnel de santé qui vous a fait bénéficier du tiers payant est remboursé directement par la sécurité sociale et votre mutuelle.
  • CAS 3. Vous n’avez pas utilisé votre carte Vitale et vous avez payé : Vous êtes remboursé par virement en déposant votre feuille de soins ou en l’envoyant par courrier (accompagnée de votre RIB uniquement à la première demande de remboursement) à votre caisse d’Assurance Maladie . 

 

Remboursement des soins à l’étranger

Vous voyagez à l’étranger ? Vous avez droit à une couverture santé si vous vous déplacez dans les États de l'Union européenne, dans les pays de l’Espace économique européen ou en Suisse. Vous pourrez alors bénéficier d'une prise en charge de vos soins médicaux : la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour s’appliqueront alors. Vous pouvez consulter le site Ameli ou vous rapprocher de votre caisse pour connaître vos droits et demander au préalable votre carte européenne d'Assurance Maladie (CEAM).

Pour un voyage dans un État hors Europe, seuls les soins inopinés pourront être pris en charge par la sécurité sociale, dans la limite des tarifs forfaitaires en vigueur en France et sur appréciation du médecin-conseil. 

Rapprochez-vous aussi de votre mutuelle pour connaître les garanties et prises en charge associées à votre contrat. 

 

 Quelle mutuelle pour être bien remboursé(e) ?

Les contrats d’assurance complémentaire santé proposent souvent des couvertures exprimées en pourcentages. En étudiant les différentes propositions reçues, vous avez pu découvrir des montants supérieurs à 100%. Une complémentaire santé peut par exemple proposer le remboursement d’une consultation chez un spécialiste à 200% BRSS (Base de Remboursement Sécurité sociale). Ce taux est très important : il vous permet de connaître le remboursement de vos soins dans le cas de dépassements d’honoraires.

 Consultation chez un spécialiste en secteur 2 pour un suivi régulier, facturée 46 €
Base de remboursement25 €
Taux de remboursement  Sécurité sociale70 %
Montant remboursé par la Sécurité sociale
70% x 23€ moins 1 € de participation forfaitaire
15,10 €
Exemple 1.
Prise en charge complémentaire santé de 30 % (total pris en charge = 100% BRSS (70% SS + 30% mutuelle)
6,90 €
Exemple 2.
Prise en charge complémentaire santé de 130 % (total pris en charge = 200% BRSS (70% SS + 130% mutuelle)
29,90 €

 

La formule 1 (100%) vous permet de bénéficier d’un remboursement total de 22€ (15,10 € + 6,90 €) sur 46€, soit un reste à charge de 24€ pour chaque consultation (la totalité du dépassement d’honoraires, ainsi que l’euro de participation forfaitaire).

La formule 2 (200%) vous permet de bénéficier d’un remboursement total de 45€ sur 46€, soit un reste à charge de 1 € correspondant à la participation forfaitaire. 

Concernant l’optique ou le dentaire, la prise en charge est souvent exprimée par un forfait annuel : il correspond au montant maximum auquel ces actes seront remboursés.

Les contrats offrant les meilleures garanties sont aussi plus onéreux : vous devrez arbitrer en fonction de votre budget et de vos besoins de santé. Découvrez les offres Eovi Mcd adaptées à votre profil :


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