Parcours de soins coordonnés et médecin traitant

Entrée en vigueur en 2004, la Réforme de l’Assurance Maladie a engendré un certain nombre d’obligations pour le patient, à commencer par la déclaration d’un médecin traitant et le respect d’un parcours de soins coordonnés. Quel est l’impact réel du dispositif pour un patient ? Comment peut-il s’y conformer ? Eovi Mcd répond à l’ensemble de vos questions sur le parcours de soins coordonnés.

 

L’intérêt du parcours de soins coordonnés

En rationalisant les consultations de médecins spécialistes, et en facilitant la centralisation des informations chez votre généraliste, la Sécurité sociale a souhaité proposer aux assurés une approche plus rationnelle et vertueuse.

Les objectifs

La mise en place de ce dispositif poursuit plusieurs objectifs complémentaires, dont :

  • Assurer un meilleur suivi médical
  • Proposer une prévention personnalisée (vaccination, dépistages, sevrages, nutrition…)
  • Éviter les consultations inutiles de spécialistes et réduire par là les dépenses de l’Assurance Maladie
  • Établir le protocole de soins dans le cas d’une affection de longue durée (ALD)

Les médecins traitants deviennent les interlocuteurs de référence de leurs patients.

Les contraintes

Vous devez consulter le médecin traitant que vous aurez choisi et déclaré au préalable avant de prendre rendez-vous chez un spécialiste. C’est lui qui jugera de l’opportunité de vous adresser à un confrère. Notez que certaines spécialités ne nécessitent pas de suivre la procédure du parcours de soins coordonnés.

Les avantages

L’avantage le plus concret pour le patient est financier. Respecter le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’un remboursement à taux plein (sur la base de la BR) de la part de la Sécurité sociale

Par exemple ; les consultations chez les médecins sont prises à en charge à 70% par la Sécurité sociale si elles s’inscrivent dans le parcours de soins coordonnés, le reste pouvant être couvert par les mutuelles.

Le non-respect du parcours de soins implique une minoration de 40% des remboursements de la Sécurité sociale. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste, le patient est donc remboursé à 30% au lieu de 70% pour la part Sécurité sociale. La part complémentaire santé reste à son taux habituel (fixé selon la garantie souscrite).

 

Le médecin traitant

Pivot central du parcours de soins, le médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement et vous connaît le mieux. Il peut être généraliste ou spécialiste.

Un rôle central pour votre santé

Ce professionnel coordonne l’ensemble des actes liés à votre santé et vous oriente vers un médecin spécialiste (médecin correspondant) lorsqu’un examen ou un soin spécifique s’avère nécessaire. Il tient aussi à jour votre dossier médical. 

Vous devez choisir votre propre médecin traitant. Depuis le 1er janvier 2006, si vous ne l'avez pas déclaré et / ou si vous consultez directement un médecin spécialiste, vous êtes moins bien remboursé.

Différents critères de choix

La procédure pour choisir son médecin traitant est particulièrement simple : le plus souvent, il effectue lui-même la déclaration en ligne sur présentation de votre carte Vitale. Vous pouvez aussi le déclarer vous-même, avec son accord, en envoyant un courrier à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Vous devez avant tout choisir un praticien avec qui vous vous sentez à l’aise. Instaurer un cadre de confiance est en effet essentiel : vous ne devez rien lui cacher par gêne ou de honte, afin qu’il puisse établir les bons diagnostics et mettre en œuvre les actes médicaux préventifs et/ou curatifs qui s’imposent.

Choisissez-le aussi en fonction de critères pratiques tels que les horaires d’ouverture, la disponibilité, le lieu d’exercice. Vous pouvez privilégier un cabinet près de votre lieu de travail, et consulter occasionnellement près de votre domicile tout en bénéficiant du parcours de soins, ou inversement. Il est possible à tout moment de changer de médecin traitant sans avoir besoin de se justifier, si vous déménagez par exemple.

Généraliste ou spécialiste ? Dans les faits, l’immense majorité des assurés s’oriente vers un généraliste : il offre une meilleure disponibilité et des délais moindres lors de la prise de rendez-vous, il possède une approche plus globale de la médecine, il est plus souvent conventionné en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires). Mais des patients souffrant d’une ALD peuvent privilégier un expert de leur affection.

En cas d’absence ou déplacement

Si votre médecin est indisponible (en congés par exemple), c’est son remplaçant qui est réputé exercer cette fonction. S’il n’a pas nommé de remplaçant, vous pouvez consulter le praticien de votre choix. Celui-ci cochera « Médecin Traitant Remplacé » (MTR) pour que vous puissiez bénéficier du parcours de soins coordonnés.

Vous pouvez aussi consulter un autre médecin si vous êtes en vacances ou en déplacement. La case « Hors résidence habituelle » (MTH) est alors cochée. 

Vous tombez malade le week-end ? Vous pouvez consulter dans une situation d’urgence sans pénalité. Cela doit être précisé sur la feuille de soins en cochant « MTU » ou « Urgence ».

Les spécialistes hors parcours de soins

Un « Accès direct spécifique » est possible auprès de certains spécialistes, pour certains actes médicaux et/ou sous certaines conditions 

  • gynécologue (examen clinique périodique, dépistage, contraception, grossesse…)
  • ophtalmologue (contrôle de l’acuité visuelle, actes de dépistage, suivi du glaucome…)
  • psychiatre ou un neuropsychiatre (patients entre 16 et 25 ans)
  • stomatologue (actes bucco-dentaires)

Vous pouvez aussi consulter directement un chirurgien-dentiste.

 

Le médecin correspondant

Le médecin traitant peut orienter, s’il le juge nécessaire, un patient vers un confrère appelé médecin correspondant. Les données lui sont transmises, avec l’accord du patient. Ainsi, il peut recueillir et centraliser les observations et résultats utiles à la bonne coordination des soins. Il peut s’agir de résultats d’examens ou de comptes rendus d’hospitalisation pouvant être consignés dans le dossier médical personnel.

Le tarif de la consultation varie en fonction de la fréquence des consultations : l’Assurance Maladie distingue ainsi le suivi régulier de l’avis ponctuel.

 

Le dossier médical personnel

Le dossier médical personnel contient des informations sur votre santé (allergies, résultats d’examens, traitement en cours...). Il est mis à jour par votre médecin traitant dans le strict respect du secret médical.

 

Remboursements par votre complémentaire santé

Le parcours de soins coordonnés impacte directement le niveau des remboursements des soins de l’Assurance Maladie. Ainsi, une consultation qui ne s’inscrit pas dans le dispositif n’est prise en charge qu’à un taux de 30%, contre 70% normalement. 

 

 Focus > Différence de remboursements

Dans le cadre d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 :

  • Dans le parcours de soins coordonnés :25€ x 70% (- 1 euro de participation forfaitaire) : remboursement de 16,50€
  • Hors parcours de soins coordonnés :25€ x 30% (- 1 euro de participation forfaitaire) : remboursement de 6,50€

L’écart de prise en charge par l’Assurance Maladie s’élève à 10 euros, dans le cas où aucun dépassement d’honoraires n’est pratiqué.

 

Votre mutuelle ne prendra pas en charge cet écart de 40%, qui restera à votre charge ! C’est une obligation légale pour les contrats dits responsables, et une réalité de fait pour la quasi-totalité des contrats.

Vous souhaitez changer de complémentaire santé ? Vous désirez connaître le tarif et les modalités de remboursement des différentes formules d’Eovi Mcd Mutuelle ? Nos conseillers vous accompagnent et vous orientent vers les offres les plus adaptées à vos besoins.


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