Le remboursement des consultations chez les médecins des secteurs 1 et 2


remboursement médecin secteur

Une convention nationale fixe les tarifs de référence servant de base aux remboursements des frais de santé par la Sécurité sociale. Le niveau de prise en charge appliqué par la caisse d’assurance maladie dépend ensuite de la discipline du médecin, de l’acte pratiqué, mais aussi de son secteur de convention : secteur 1, secteur 2 ou secteur 2 - adhérent OPTAM. Prix de consultation, calcul de remboursement… Faites le tour de leurs principales différences avec Eovi Mcd.

Le remboursement des médecins conventionnés secteur 1

Les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 1 appliquent les tarifs de base fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires sauf cas exceptionnels (visite en urgence et consultation en dehors des heures de visite, dont le week-end et la nuit). Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement d’une consultation d’un médecin secteur 1 est alors de 70 % des tarifs conventionnels, que le praticien soit généraliste ou spécialiste.

En dehors du parcours de soins coordonnés (c’est à dire sans une orientation formelle de votre médecin traitant), la base de remboursement de la caisse d’assurance maladie n’est que de 30 %. Seuls certains praticiens peuvent être consultés directement, sans avis médical préalable ni diminution du taux de prise en charge : dentistes , gynécologues, ophtalmologues (et psychiatres pour le cas des patients de moins de 25 ans).

Attention, car le remboursement à 70 % est aussi conditionné par la désignation d’un médecin traitant. Si vous ne l’avez pas choisi et précisé à votre caisse d’assurance maladie, là encore votre prise en charge ne s’élèvera qu’à 30 % du tarif conventionnel.

À noter : seuls les patients qui consultent dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) ou bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) sont remboursés à hauteur de 100 % du tarif de base.

Le remboursement des médecins conventionnés secteur 2

Les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres, plus élevés que les tarifs conventionnels. Certains sont toutefois signataires de l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) et se sont à ce titre engagés à modérer leurs dépassements d’honoraires : leurs tarifs moyens sont plafonnés à 2 fois le tarif conventionnel (par exemple 50 € maximum pour une consultation généraliste dont le tarif conventionnel est de 25 €).

De fait, bon nombre de médecins généralistes ou spécialistes pratiquent des honoraires libres, coûteux pour les assurés puisque le remboursement de l’assurance maladie n’est pas majoré en conséquence.

Les dépassements restent à leur charge, à moins d’être couverts par une complémentaire santé. En effet, une mutuelle peut rembourser ticket modérateur et dépassements (en tout ou partie, selon le niveau de garantie) quel que soit le médecin consulté : secteur 1, secteur 2 adhérent OPTAM ou secteur 2 non adhérent. D’où l’importance de choisir une assurance santé adaptée à ses besoins réels : vous consultez habituellement des praticiens avec dépassements d’honoraires ? Optez alors pour un niveau de garantie complémentaire supérieur à 100 % de la BR.

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