Frais médicaux : mieux comprendre le remboursement de sa mutuelle


Comprendre calcul remboursement

Tarifs conventionnels de la Sécurité sociale, ticket modérateur, complémentaire santé… Vous vous y perdez un peu en matière de calcul du remboursement de vos frais de santé ? Pas de panique ! Derrière les sigles et les pourcentages, les règles à appliquer ne sont pas si compliquées. Eovi Mcd vous dit tout ce qu’il y a à savoir sur le remboursement de votre mutuelle.

Remboursement des soins de santé : que prend en charge la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale permet de jouir d’un système de santé avantageux. Toutefois, celui-ci ne prend généralement pas en charge la totalité des frais médicaux engagés. Fonctionnant sur une base de remboursement (BR) et des tarifs conventionnels (TC), l’Assurance maladie fonctionne selon des barèmes fixés pour chaque acte médical.

> Exemple pour une consultation chez un médecin généraliste  : le TC de la Sécurité sociale est fixé à 25 €, et sa base de remboursement est de 70 % (moins 1 euro obligatoire de participation forfaitaire).

Au-delà, chaque assuré est redevable du reste à charge, qu’on appelle le ticket modérateur… mais aussi des éventuels dépassements d’honoraires, pratiqués par certains médecins en deçà des tarifs conventionnels. C’est là qu’intervient le remboursement complémentaire de la mutuelle.

Attention : si vous consultez un médecin hors du parcours de soin coordonné, quel que soit son secteur, le taux de remboursement du régime général se limitera à 30 %.

 

Remboursement complémentaire de la mutuelle santé : comment se calcule-t-il ?

On voit souvent apparaître sur les contrats de mutuelle : « remboursement à 100% », 200% et parfois même 500%. Évidemment, cela ne signifie pas que l’on va vous rembourser plus d’argent que vous n’en avez dépensé… Lorsque l’on parle d’un remboursement à 100%, il s’agit bien sûr de 100% du ticket modérateur.  

Exemple pour une prise en charge complémentaire à 150 % pour les consultations généralistes : le remboursement de la Sécurité sociale sera complété par la mutuelle à hauteur de 150 % du tarif conventionnel, c’est à dire jusqu’à 1 fois ½ ce tarif, soit 37,5 € (moins 1 € de participation forfaitaire).

  • Dans le cas d’une consultation chez un médecin de secteur 1 (respectant le tarif conventionnel de 25 €) : aucun reste à charge de l’assuré (sauf participation forfaitaire) ;
  • Dans le cas d’une consultation chez un médecin pratiquant les dépassements d’honoraires et coûtant 40 € : la mutuelle complète le remboursement Sécurité sociale à hauteur de 37,5 €, et le reste à charge de l’assuré s’élève à 2,5 € (hors participation forfaitaire).

Pour certaines autres prestations, le niveau de remboursement de la mutuelle est souvent exprimé sous forme de forfait : par exemple pour le remboursement de l’ optique , des cures thermales, des chambres particulières en cas d’ hospitalisation ou de certaines médecines douces. Les montants prévus s’ajoutent, là aussi, au remboursement de Sécurité sociale.

 

Eovi Mcd Mutuelle, pour un remboursement sur-mesure de vos frais de santé

Et si vous ne payiez que ce dont vous avez besoin ? Chez Eovi Mcd, nous répondons aux priorités de santé de nos adhérents en leur laissant la liberté de choisir leurs prestations. Actif, plus de 55 ans ou famille entière à assurer ? Profitez d’une grille de remboursement optimale et 100% personnalisée.

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