Qu’est-ce que le panier de soins ?

Le panier de soins, aussi appelé « panier de soin ANI », est une couverture minimale créée par la loi sur la sécurisation de l’emploi de 2013 issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI).

Cette loi a généralisé la complémentaire santé collective à tous les salariés, et comprend des garanties minimales (et maximales) définies par le décret du 8 septembre 2014 et proposées à tous depuis le 1er janvier 2016.

Le panier de soins minimum désigne donc l’ensemble des produits et prestations de santé pour lesquels les salariés doivent être couverts par leur mutuelle, indépendamment de leur statut dans l’entreprise ou de leur salaire. Ce panier de soin concerne la prise en charge du ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les dépenses de soins dentaires et d’optique.

Découvrez dès à présent le détail du panier de soins minimal avec les différents niveaux de remboursement.

Le panier de soin minimal

Pour bénéficier des remboursements prévus dans le panier de soins minimal, les garanties souscrites dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé ANI doivent répondre aux différents critères d’un contrat « responsable ». Un contrat responsable encadre les dépenses de santé et incite les assurés à consulter en priorité leur médecin traitant  avant tout spécialiste pour respecter un parcours de soins coordonnés, à l’exception toutefois de certains spécialistes (ophtalmologues, gynécologues), des professionnels de santé du secteur dentaire et optique, qui bénéficient d’un accès direct spécifique.

Si ces critères sont respectés, l’assuré pourra bénéficier des garanties prévues par le panier de soins dans le cadre d’un contrat responsable :

•    Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé (hors médicaments remboursés à 15% ou 35% par l’Assurance Maladie Obligatoire, médicaments homéopathiques et cures thermales) ;
•    Prise en charge des soins dentaires à hauteur de 125% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour les contrats collectifs ;
•    Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée facturé par les établissements de santé ;
•    Etablissements de montants planchers et plafonds pour le remboursement des frais d’optique.

Le ticket modérateur

Le panier de soins comprend la prise en charge à 100% du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie. Les seuls produits et prestations exclus sont :

•    Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie, car il s’agit de médicaments dits « à service médical faible ou modéré »
•    Les médicaments homéopathiques 
•    Les cures thermales.

Le forfait journalier hospitalier

Le panier de soins comprend aussi la prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce forfait journalier correspond à la quote-part financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation (chambre et repas) dans les établissements hospitaliers, et ne concerne pas les séjours dans les établissements médico-sociaux, les centres de soins de longue durée ou les établissements accueillant des personnes âgées.

En 2019, ce forfait est de 20 euros en hôpital ou clinique privée, et 15 euros en psychiatrie (arrêté du 20 juin 2019, remplaçant l’arrêté du 21 décembre 2017 annulé pour vice de forme par le Conseil d’État).

Les frais dentaires

Concernant les frais dentaires, le panier de soins prévoit de couvrir au minimum les dépenses suivantes :

•    Les soins dentaires prothétiques  
•    Les soins d’orthopédie dentofaciale

Les frais dentaires sont remboursés par la mutuelle obligatoire à hauteur d’au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Le niveau de garanties varie ensuite selon les actes. 

Les frais d’optique

En optique, le panier de soins prévoit un forfait minimum selon le degré de correction. Ce forfait est valable pour deux années par assuré et par équipement (autrement dit une paire de lunettes avec une monture + deux verres tous les deux ans pour chaque assuré), sauf pour les mineurs ou dans le cas d’une évolution de la correction. Les forfaits minimaux comprennent la prise en charge du ticket modérateur et prévoient les remboursements suivants :

•    100 € pour des verres simples et la monture
•    150 € pour une combinaison d’un verre simple, d’un verre complexe et la monture
•    200 € pour des verres complexes et la monture.

Le panier de soins ne comporte aucune obligation vis-à-vis des lentilles. 

Toutes les garanties minimales prévues dans un contrat de complémentaire santé responsable (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, frais dentaires, frais d’optique)  doivent obligatoirement être proposées à tous les salariés. Leur financement doit être assuré par l’entreprise à hauteur d’au moins 50%.

La réforme du 100%  Santé

Le panier de soins est impacté par la réforme en cours du « 100% Santé » qui a pour objectif d’offrir à terme une prise en charge intégrale à tous les assurés pour l’optique, les prothèses dentaires et auditives.

Des paniers de soins couvrant les besoins courants permettront de bénéficier d’un remboursement à 100%, sans reste à charge pour l’assuré. Les opticiens devront par exemple proposer 34 montures remboursées intégralement à leurs clients, ainsi que des verres correcteurs amincis avec traitement anti-rayures, anti-UV et anti-reflet.

La réforme sera entièrement déployée en 2021.

Les accords de branche

Si le respect du panier de soins est une obligation légale, les partenaires sociaux de certaines branches d’activité peuvent s’entendre sur des accords de branches pour prévoir des conventions collectives avec des garanties supérieures au panier de soins minimum réglementaire. Cela est notamment le cas des salariés de la pharmacie  d’officine, des travailleurs en HCR (hôtels, cafés, restaurants), ou encore des professionnels du Transport routier de marchandises.

Pour ces branches d’activité, les entreprises entrant dans le champ d’application de la convention collective devront mettre en place une mutuelle d’entreprise garantissant les couvertures fixées dans le cahier des charges.

Elles pourront, si elles le souhaitent, négocier pour leurs salariés des mutuelles proposant un niveau de couverture supérieur aux garanties minimum exigées par la convention collective. Selon le secteur d’activité et les risques santé du métier, la qualité d’une mutuelle peut représenter un atout dans le recrutement et la fidélisation des salariés.

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