Les contrats solidaires et responsables


Contrat responsables

Les contrats de complémentaires santé dits "responsables" ont été définis dans le cadre d'une démarche incitative, afin de responsabiliser à la fois les comportements des organismes de protection sociale complémentaire, et ceux des assurés.

Ils sont dit « responsables » car ils respectent des interdictions et obligations de prises en charge et « solidaires » car ils n’effectuent pas de sélection médicale. 

En contrepartie, les entreprises souscrivant des contrats collectifs "solidaires et responsables" bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux, exonération de cotisations sociales pour la participation de l'employeur et déductibilité de l'assiette de l'impôt sur le revenu pour la participation du salarié, dans les limites de la réglementation en vigueur.

Les critères définissant les contrats "responsables" ont évolué depuis le 1er avril 2015, à la suite de la parution du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.

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Pour être responsable, un contrat doit prendre en charge :

  • L’intégralité du ticket modérateur (les frais de cure thermale, des médicaments au service médical rendu classé faible ou modéré et de l’homéopathie peuvent ne pas être pris en charge) ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier de manière illimitée (à l’exception des structures médico-sociales pour lesquelles la prise en charge du forfait journalier demeure facultative) ;
  • Si le contrat le prévoit, un plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires (125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015 et 2016, puis 100% à partir de 2017 et dans la limite "du montant de la prise en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité") ;
  • Si le contrat le prévoit, une prise en charge des remboursements pour les équipements optiques. Cette dernière est encadrée en fonction de la correction : des forfaits allant de 50 à 850 euros par équipement ; incluant 150 de monture incluse. Cette prise en charge s’applique pour une période de deux ans, sauf en cas de modification de la vue et pour les mineurs où elle s'applique (tous les ans) ;

Pour être responsable, un contrat a l’interdiction de prendre en charge :

  • La participation forfaitaire de 1€ sur les consultations et actes médicaux ainsi que sur les actes de biologie médicale et les examens radiologiques ;
  • La majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soin coordonné  ;
  • La franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires ;
  • Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par les spécialistes hors parcours de soins coordonné et hors protocole de soins.

 

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

C'est un dispositif  mis en place en décembre 2013. Il s’agit d’un contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l’Assurance maladie et les syndicats des médecins, proposé à l’adhésion individuelle des médecins de secteur 2, et à certains médecins de secteur 1, notamment les anciens assistants des hôpitaux. 

Avec le CAS : 

  • Les médecins signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans et à maintenir leur part d’activité en tarif opposable, ils bénéficient d’avantages sociaux et de la cotation de toutes les majorations réservées au secteur 1;
  • Pour les assurés, la base de remboursement est alignée sur celle du secteur 1 (médecins ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires). La consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 est, par exemple, remboursée 28 euros contre 23 euros auparavant ;
  • Pour les bénéficiaires de l’Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS), les consultations et actes médicaux effectués par un médecin du secteur 2 sont garantis sans dépassements d’honoraires.

Eovi Mcd mutuelle propose tous ses contrats entreprises aux normes "contrat responsable".

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